申请人：xxx，性别x，×x年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份证号码：xxx，是xx

公司职工。联系电话xxxxx。被申请人：xx公司，地址：xxxxxxX。法定代表人：xxx职务：请求事

项：请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。事实与理由：申请人是xxx公司职工，于xxxx

年xx月签订劳动合同(建立劳动关系）)，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，在地点发生xx 工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人

受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动

部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致xx县(市)劳动和社会保障局附：相关证据材料申请人(签字)：××xxxx年

××月××日