以下是一个投保要约确认单的范本：

投保要约确认单

投保人信息：

姓名：

身份证号码：

联系电话：

电子邮箱：

被保险人信息：

姓名：

身份证号码：

联系电话：

保险产品：

产品名称：

保险金额：

保险期限：

缴费方式：

其他信息：

投保人声明确认：本人确认以上信息真实有效，同意投保该保险产品，并接受保险合同的所有条款和规定。

签名： 日期：

保险公司审核：

承保意见：

审核人员签名： 日期：

请投保人与被保险人仔细核对以上信息，如有错误请及时告知保险公司进行修改。

以上为投保要约确认单，双方确认无误后，将正式拟定保险合同。